Η Τραγωδία των Τεμπών και η θεωρία του “Ελβετικού Τυριού” / γράφει ο Ηλίας Γιαννακόπουλος

        “Οι μικρές λύπες  είναι φλύαρες, η μεγάλη οδύνη είναι σιωπηλή” (Σενέκας).

Η σύγκρουση των δύο τρένων στα Τέμπη βύθισε την Ελλάδα στο πένθος. Οι θάνατοι 57 συμπολιτών μας-οι περισσότεροι νέοι-δεν είναι απλά 57 ατομικοί θάνατοι, αλλά έγιναν η αιτία για ισάριθμες οικογενειακές τραγωδίες που με την σειρά τους επέφεραν ένα κοινωνικό δράμα με εθνικές διαστάσεις. Πολλοί μιλούν για ένα εθνικό τραύμα που θα χρειαστεί αρκετός χρόνος για να επουλωθεί.

         Η θλίψη, η οργή και η αγανάκτηση τόσο των οικείων των θυμάτων όσο και των πολιτών της χώρας μας εστιάζουν στο μεγάλο «Γιατί». Πώς μπορεί το πιο ασφαλές κατά τεκμήριο παγκοσμίως μεταφορικό μέσο να προκάλεσε τόσους θανάτους; Tα ερωτήματα είναι πολλά και ζητούν γρήγορες και πειστικές απαντήσεις όχι από σεβασμό μόνον προς τα θύματα, αλλά και για την “οριστική αποφυγή” τέτοιου μεγέθους δυστυχημάτων.

Τις  Πταίει;

Ειδικοί και μη αναλώνονται σε αναλύσεις και επιχειρηματολογίες για τα πιθανά αίτια του δυστυχήματος, αλλά και για το κατά πόσο αυτό ήταν αποκλειστικά αποτέλεσμα ενός μοιραίου ανθρώπινου λάθους ή προϊόν της κρατικής αβελτηρίας και των εγκληματικών παραλείψεων σε θέματα ασφάλειας των σιδηροδρόμων. Στις αναλύσεις και συζητήσεις παρεισφρέουν και οι κομματικές σκοπιμότητες που δυσκολεύουν την εξαγωγή πειστικών και έγκυρων συμπερασμάτων για τα πραγματικά αίτια του πολύνεκρου  αυτού δυστυχήματος.

Ωστόσο εκείνο που κυριαρχεί ως ζητούμενο είναι το κατά πόσο ένα ανθρώπινο λάθος (σταθμάρχης) μπορεί να αιτιολογήσει ένα τέτοιο δυστύχημα ή χρειάζεται ένα άλλο μοντέλο ερμηνείας για την απόδοση ευθυνών. Η εστίαση αποκλειστικά στο ανθρώπινο σφάλμα-λάθος για τους ειδικούς συνιστά μεθοδολογικό ατόπημα και οδηγεί σε εσφαλμένα συμπεράσματα. Σύμφωνα με τους θεωρητικούς αυτής της θέσης “Το ανθρώπινο Λάθος δεν είναι η Αιτία αλλά η Συνέπεια”.

Σύμφωνα με την παραπάνω θέση η πρόκληση ενός ατυχήματος ή δυστυχήματος μπορεί να έχει ως γενεσιουργό αιτία το ανθρώπινο λάθος αλλά αυτό δεν είναι αρκετό ως αίτιο για να ερμηνεύσει στην ολότητά του το δυστύχημα. Κι αυτό γιατί κατά τεκμήριο κάθε ατύχημα ή δυστύχημα είναι μία αλληλουχία επί μέρους λαθών και παραλείψεων που ανιχνεύονται σε πολλαπλά επίπεδα ανθρωπογενών, τεχνικών και διοικητικών ευθυνών.

Με βάση όλα τα παραπάνω απώτατος στόχος όλων των θεωριών-μοντέλων ανάλυσης και ερμηνείας των δυστυχημάτων είναι η πρόληψη και αποφυγή τους ή ελαχιστοποίησή τους. Στον διάχυτο προβληματισμό για μια θεωρία που να ερμηνεύει πειστικά το δυστύχημα προβάλλεται από πολλούς η θεωρία-μοντέλο του “Ελβετικού Τυριού”.

Η θεωρία του Ελβετικού Τυριού

       Σύμφωνα με την θεωρία-μοντέλο του  “Ελβετικού Τυριού” που αναπτύχθηκε από  τον James Reason το 1990 ένα ατύχημα ή δυστύχημα συμβαίνει όταν έχουν αποτύχει όλα ή αρκετά επίπεδα (layers) ασφάλειας εξαιτίας κάποιων σφαλμάτων-λαθών ή αποτυχιών και τα οποία όταν ευθυγραμμιστούν επιφέρουν-προκαλούν το ατύχημα-δυστύχημα. Το μοντέλο αυτό εφαρμόζεται σε πολλά πεδία, όπως στην Μηχανική, στην Ιατρική, στην ασφάλεια Πτήσεων ή ακόμη και στον περιορισμό ή εξάλειψη κάποιων ασθενειών και ιών (Covid).

Με μία άλλη διατύπωση η θεωρία του Ελβετικού Τυριού πρεσβεύει πως για να υπάρχει-προκληθεί ένα ανεπιθύμητο αποτέλεσμα (ατύχημα ή δυστύχημα) πρέπει να συμπέσουν πολλές μεταβλητές που κανονικά δεν θα συνέπιπταν. Το όνομα της θεωρίας αυτής φυσικά προκύπτει από τις τρύπες του ελβετικού τυριού που είναι δύσκολο να ταιριάξουν όταν τις τοποθετήσεις δίπλα τη μία στην άλλη.

Μία μεταφορά του μοντέλου του Ελβετικού Τυριού στο δυστύχημα των Τεμπών προϋποθέτει την σωστή ανάγνωση του σχήματος. Σε αυτό παριστάνονται τα διάφορα επίπεδα ασφάλειας (Φέτες τυριού) των σιδηροδρόμων  με τις τρύπες- αποτυχίες του συστήματος. Οι καταστάσεις αποτυχίας (οι μικρές τρύπες του Ελβετικού τυριού) όταν ευθυγραμμιστούν στιγμιαία το πιθανότερο είναι να προκαλέσουν το δυστύχημα.

Τα πολλαπλά επίπεδα ασφάλειας και προστασίας των σιδηροδρόμων μπορούμε να τα φανταστούμε ως τις φέτες του τυριού που εμποδίζουν ή ελαχιστοποιούν ή προλαβαίνουν το δυστύχημα. Όσο περισσότερες φέτες τυριού υπάρχουν τόσο η πιθανότητα δυστυχήματος είναι μικρή.

Ωστόσο μπορεί η κάθε φέτα τυριού να συνιστά ένα επίπεδο-στρώμα άμυνας  ανάμεσα στον κίνδυνο και στο δυστύχημα, από την άλλη πλευρά, όμως, διακρίνεται και από τις διάφορες ατέλειες (τρύπες) που έχει, είτε λόγω κακού σχεδιασμού ή κακής συντήρησης, είτε από ανθρώπινες αδυναμίες ή αστοχίες. Οι ατέλειες-τρύπες αυτές μπορεί να δημιουργήθηκαν είτε από ανθρώπινες παραλείψεις, είτε από μηχανικά λάθη και αστοχίες.

Γενικότερα όσο περισσότερες  φέτες τυριού (ασφάλεια – προστασία) υπάρχουν σε ένα   σύστημα τόσο πιο ασφαλές είναι. Από την άλλη πλευρά όσο περισσότερες τρύπες (κενά) υπάρχουν στις φέτες τυριού,  τόσο πιθανότερο είναι να συμπέσουν και να  επιφέρουν το ατύχημα ή δυστύχημα. Οι τρύπες-κενά στις φέτες τυριού   εφόσον συμβαίνουν πολλές φορές, είναι θέμα χρόνου να αποτελέσουν μία νοητή ευθεία γραμμή και να προκαλέσουν το δυστύχημα.

Οι “Φέτες” κι οι “Τρύπες” στην Σύγκρουση των Τρένων

Αν μεταφέρουμε το μοντέλο-θεωρία του Ελβετικού Τυριού στο τραγικό συμβάν των Τεμπών θα μπορούσαμε να έχουμε ως φέτες τυριού (ασφάλεια – προστασία) τα παρακάτω, όπως και τα ανάλογα κενά-τρύπες στις φέτες του τυριού.

Α. ΟΙ ΦΕΤΕΣ ΤΥΡΙΟΥ (Ασφάλεια – Προστασία των Σιδηροδρόμων): 1.Επιτελικό Κράτος / Αρμόδιο Υπουργείο, 2.Διοίκηση ΟΣΕ, 3.Κεντρικό Σύστημα Τηλεδιοίκησης, 4.Επιθεωρητής, 5.Σταθμάρχης.Για κάθε φέτα τυριού-ασφάλεια θα μπορούσαν να καταγραφούν και οι επί μέρους υπηρεσίες – καθήκοντα – πρόνοια διοικητική – σύστημα αξιολόγησης και πρόσληψης προσωπικού και φυσικά ο αναγκαίος τεχνικός-ηλεκτρονικός εξοπλισμός.

          Β. ΟΙ ΤΡΥΠΕΣ του ΤΥΡΙΟΥ (Λάθη-παραλείψεις): 1.Κρατική αβελτηρία / Υποχρηματοδότηση, 2.Τριχοτόμηση ευθυνών και αδυναμία ή αδιαφορία για την εξασφάλιση των αναγκαίων πόρων για την ασφάλεια των δρομολογίων καθώς και για την επαρκή στελέχωση όλων των υπηρεσιών των σιδηροδρόμων, 3.Απουσία συστήματος Τηλεδιοίκησης και ηλεκτρονικής παρακολούθησης / εποπτείας των τρένων, Επαρκής Φωτοσήμανση, Απουσία GPS…,Έλλειψη σύγχρονων μέσων επικοινωνίας( ψηφιακό δίκτυο επικοινωνίας GSM–R)   4.Πλημμελής  άσκηση καθηκόντων, απουσία εποπτείας και ελέγχου της εργασίας του προσωπικού, 5.Τραγικά λάθη στην ηλεκτρονική χάραξη της πορείας των τρένων, απουσία – αδυναμία  επικοινωνίας του μηχανοδηγού να επικοινωνήσει με τον σταθμάρχη ή τον συντονιστή της Hellenic Train, η ελλιπής εκπαίδευση του σταθμάρχη, η ηλικία του, η απουσία των δύο άλλων σταθμαρχών, η απουσία πειθαρχίας κατά την ώρα εκτέλεσης της εργασίας…

Τόσο οι φέτες τυριού όσο και οι τρύπες-κενά είναι ενδεικτικά. Η έρευνα που διεξάγεται θα καταγράψει όλο το εύρος των ευθυνών (προσωπικών και κρατικών),των λαθών και των παραλείψεων.

          Στο τραγικό δυστύχημα σχεδόν τίποτα δεν λειτούργησε σωστά που να ταιριάζει στην κανονικότητα ενός συνηθισμένου δρομολογίου.    Η εγκατάλειψη των τρένων (αρμόδιο υπουργείο/αμαρτωλές συμβάσεις) μέχρι και το χαοτικό κλίμα εργασίας στο σταθμό Λάρισας αποτέλεσαν μία νοητή τραγική ευθεία που ένωσε όλες τις τρύπες(από τις φέτες-προστασίας) του Ελβετικού Τυριού με αποτέλεσμα την μοιραία σύγκρουση των τρένων.  

Ο αναγνώστης μπορεί και με την βοήθεια των σχημάτων να κατανοήσει πληρέστερα την θεωρία-μοντέλο του Ελβετικού Τυριού και να εξάγει ασφαλή συμπεράσματα όχι μόνον για τα αίτια και τις ευθύνες της Τραγωδίας των Τεμπών αλλά και για όλα τα δυστυχήματα. Στόχος η πρόβλεψη και η αποφυγή παρόμοιων δυστυχημάτων καθώς και η καλλιέργεια του αισθήματος εμπιστοσύνης των Ελλήνων στις δημόσιες συγκοινωνίες.

Σίγουρα κανείς δεν μπορεί να μας διαβεβαιώσει ότι στο μέλλον θα εκλείψουν παντελώς τα δυστυχήματα που προκαλούνται τόσο από το ανθρώπινο λάθος όσο και από την κρατική αβελτηρία. Ο Reason το είπε ξεκάθαρα:

     “Δεν μπορούμε να αλλάξουμε την ανθρώπινη κατάσταση, μπορούμε όμως να αλλάξουμε τις συνθήκες μέσα στις οποίες εργάζονται οι άνθρωποι “.

         Χρέος όλων μας, κράτους και  πολιτών, είναι η συνεχής επαγρύπνηση και η συνειδητοποίηση των ευθυνών μας απέναντι στην αξία της ανθρώπινης ζωής. Ο Τόμας Τζέφερσον επισήμανε σχετικά:

 “Το τίμημα της Ελευθερίας είναι η συνεχής  επαγρύπνηση”.

           *ΠΗΓΗ: Blog  “ ΙΔΕΟπολις”, Ηλία  Γιαννακόπουλου

“Το πραγματικό όνομα του Σταθμάρχη ήταν Άκτωρ και Alstom” / γράφει η Ευρυδίκη Μπερσή